Osoba składająca wniosek

Rodzaj Zdarzenia

  • Wybierz jedną z opcji
  • Narodziny dziecka
  • Operacja
  • Trwałe inwalidztwo
  • Niezdolność do pracy
  • Uszczerbek na zdrowiu
  • Poważne zachorowanie / nowotwory
  • Pobyt w szpitalu
  • Narodziny martwego dziecka
  • Śmierć
  • Pobyt w sanatorium
  • Leczenie specjalistyczne
  • Rekonwalescencja

Dane Ubezpieczającego

Ubezpieczony / Współubezpieczony

  • Abchazja
  • Afganistan
  • Albania
  • Algieria
  • Andora
  • Angola
  • Antigua i Barbuda
  • Arabia Saudyjska
  • Argentyna
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbejdżan
  • Bahamy
  • Bahrajn
  • Bangladesz
  • Barbados
  • Belgia
  • Benin
  • Belize
  • Bhutan
  • Białoruś
  • Birma
  • Boliwia
  • Bośnia i Hercegowina
  • Botswana
  • Brazylia
  • Brunei
  • Bułgaria
  • Burkina Faso
  • Burundi
  • Chile
  • Chińska Republika Ludowa
  • Chorwacja
  • Cypr
  • Cypr Północny
  • Czad
  • Czarnogóra
  • Czechy
  • Dania
  • Demokratyczna Republika Konga
  • Dominika
  • Dominikana
  • Dżibuti
  • Egipt
  • Ekwador
  • Erytrea
  • Estonia
  • Etiopia
  • Fidżi
  • Filipiny
  • Finlandia
  • Francja
  • Gabon
  • Gambia
  • Ghana
  • Górski Karabach
  • Grecja
  • Grenada
  • Gruzja
  • Gujana
  • Gwatemala
  • Gwinea
  • Gwinea Bissau
  • Gwinea Równikowa
  • Haiti
  • Hiszpania
  • Holandia
  • Honduras
  • Indie
  • Indonezja
  • Irak
  • Iran
  • Irlandia
  • Islandia
  • Izrael
  • Jamajka
  • Japonia
  • Jemen
  • Jordania
  • Kambodża
  • Kamerun
  • Kanada
  • Katar
  • Kazachstan
  • Kenia
  • Kirgistan
  • Kiribati
  • Kolumbia
  • Komory
  • Kongo
  • Korea Południowa
  • Korea Północna
  • Kosowo
  • Kostaryka
  • Kuba
  • Kuwejt
  • Laos
  • Lesotho
  • Liban
  • Liberia
  • Libia
  • Liechtenstein
  • Litwa
  • Luksemburg
  • Łotwa
  • Macedonia
  • Madagaskar
  • Malawi
  • Malediwy
  • Malezja
  • Mali
  • Malta
  • Maroko
  • Mauretania
  • Mauritius
  • Meksyk
  • Mikronezja
  • Mołdawia
  • Monako
  • Mongolia
  • Mozambik
  • Naddniestrze
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Niemcy
  • Niger
  • Nigeria
  • Nikaragua
  • Norwegia
  • Nowa Zelandia
  • Oman
  • Osetia Południowa
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestyna
  • Panama
  • Papua Nowa Gwinea
  • Paragwaj
  • Peru
  • Polska
  • Portugalia
  • Republika Południowej Afryki
  • Republika Środkowoafrykańska
  • Republika Zielonego Przylądka
  • Rosja
  • Rumunia
  • Rwanda
  • Sahara Zachodnia
  • Saint Kitts i Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Vincent i Grenadyny
  • Salwador
  • Samoa
  • San Marino
  • Senegal
  • Serbia
  • Seszele
  • Sierra Leone
  • Singapur
  • Słowacja
  • Słowenia
  • Somalia
  • Somaliland
  • Sri Lanka
  • Stany Zjednoczone
  • Suazi
  • Sudan
  • Surinam
  • Syria
  • Szwajcaria
  • Szwecja
  • Tadżykistan
  • Tajlandia
  • Tajwan
  • Tanzania
  • Timor Wschodni
  • Togo
  • Tonga
  • Trynidad i Tobago
  • Tunezja
  • Turcja
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraina
  • Urugwaj
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Watykan
  • Wenezuela
  • Węgry
  • Wielka Brytania
  • Wietnam
  • Włochy
  • Wybrzeże Kości Słoniowej
  • Wyspy Marshalla
  • Wyspy Salomona
  • Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
  • Zambia
  • Zimbabwe
  • Zjednoczone Emiraty Arabskie

Osoba uprawniona do otrzymania świadczenia


  • Abchazja
  • Afganistan
  • Albania
  • Algieria
  • Andora
  • Angola
  • Antigua i Barbuda
  • Arabia Saudyjska
  • Argentyna
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbejdżan
  • Bahamy
  • Bahrajn
  • Bangladesz
  • Barbados
  • Belgia
  • Benin
  • Belize
  • Bhutan
  • Białoruś
  • Birma
  • Boliwia
  • Bośnia i Hercegowina
  • Botswana
  • Brazylia
  • Brunei
  • Bułgaria
  • Burkina Faso
  • Burundi
  • Chile
  • Chińska Republika Ludowa
  • Chorwacja
  • Cypr
  • Cypr Północny
  • Czad
  • Czarnogóra
  • Czechy
  • Dania
  • Demokratyczna Republika Konga
  • Dominika
  • Dominikana
  • Dżibuti
  • Egipt
  • Ekwador
  • Erytrea
  • Estonia
  • Etiopia
  • Fidżi
  • Filipiny
  • Finlandia
  • Francja
  • Gabon
  • Gambia
  • Ghana
  • Górski Karabach
  • Grecja
  • Grenada
  • Gruzja
  • Gujana
  • Gwatemala
  • Gwinea
  • Gwinea Bissau
  • Gwinea Równikowa
  • Haiti
  • Hiszpania
  • Holandia
  • Honduras
  • Indie
  • Indonezja
  • Irak
  • Iran
  • Irlandia
  • Islandia
  • Izrael
  • Jamajka
  • Japonia
  • Jemen
  • Jordania
  • Kambodża
  • Kamerun
  • Kanada
  • Katar
  • Kazachstan
  • Kenia
  • Kirgistan
  • Kiribati
  • Kolumbia
  • Komory
  • Kongo
  • Korea Południowa
  • Korea Północna
  • Kosowo
  • Kostaryka
  • Kuba
  • Kuwejt
  • Laos
  • Lesotho
  • Liban
  • Liberia
  • Libia
  • Liechtenstein
  • Litwa
  • Luksemburg
  • Łotwa
  • Macedonia
  • Madagaskar
  • Malawi
  • Malediwy
  • Malezja
  • Mali
  • Malta
  • Maroko
  • Mauretania
  • Mauritius
  • Meksyk
  • Mikronezja
  • Mołdawia
  • Monako
  • Mongolia
  • Mozambik
  • Naddniestrze
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Niemcy
  • Niger
  • Nigeria
  • Nikaragua
  • Norwegia
  • Nowa Zelandia
  • Oman
  • Osetia Południowa
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestyna
  • Panama
  • Papua Nowa Gwinea
  • Paragwaj
  • Peru
  • Polska
  • Portugalia
  • Republika Południowej Afryki
  • Republika Środkowoafrykańska
  • Republika Zielonego Przylądka
  • Rosja
  • Rumunia
  • Rwanda
  • Sahara Zachodnia
  • Saint Kitts i Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Vincent i Grenadyny
  • Salwador
  • Samoa
  • San Marino
  • Senegal
  • Serbia
  • Seszele
  • Sierra Leone
  • Singapur
  • Słowacja
  • Słowenia
  • Somalia
  • Somaliland
  • Sri Lanka
  • Stany Zjednoczone
  • Suazi
  • Sudan
  • Surinam
  • Syria
  • Szwajcaria
  • Szwecja
  • Tadżykistan
  • Tajlandia
  • Tajwan
  • Tanzania
  • Timor Wschodni
  • Togo
  • Tonga
  • Trynidad i Tobago
  • Tunezja
  • Turcja
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraina
  • Urugwaj
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Watykan
  • Wenezuela
  • Węgry
  • Wielka Brytania
  • Wietnam
  • Włochy
  • Wybrzeże Kości Słoniowej
  • Wyspy Marshalla
  • Wyspy Salomona
  • Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
  • Zambia
  • Zimbabwe
  • Zjednoczone Emiraty Arabskie
  • Abchazja
  • Afganistan
  • Albania
  • Algieria
  • Andora
  • Angola
  • Antigua i Barbuda
  • Arabia Saudyjska
  • Argentyna
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbejdżan
  • Bahamy
  • Bahrajn
  • Bangladesz
  • Barbados
  • Belgia
  • Benin
  • Belize
  • Bhutan
  • Białoruś
  • Birma
  • Boliwia
  • Bośnia i Hercegowina
  • Botswana
  • Brazylia
  • Brunei
  • Bułgaria
  • Burkina Faso
  • Burundi
  • Chile
  • Chińska Republika Ludowa
  • Chorwacja
  • Cypr
  • Cypr Północny
  • Czad
  • Czarnogóra
  • Czechy
  • Dania
  • Demokratyczna Republika Konga
  • Dominika
  • Dominikana
  • Dżibuti
  • Egipt
  • Ekwador
  • Erytrea
  • Estonia
  • Etiopia
  • Fidżi
  • Filipiny
  • Finlandia
  • Francja
  • Gabon
  • Gambia
  • Ghana
  • Górski Karabach
  • Grecja
  • Grenada
  • Gruzja
  • Gujana
  • Gwatemala
  • Gwinea
  • Gwinea Bissau
  • Gwinea Równikowa
  • Haiti
  • Hiszpania
  • Holandia
  • Honduras
  • Indie
  • Indonezja
  • Irak
  • Iran
  • Irlandia
  • Islandia
  • Izrael
  • Jamajka
  • Japonia
  • Jemen
  • Jordania
  • Kambodża
  • Kamerun
  • Kanada
  • Katar
  • Kazachstan
  • Kenia
  • Kirgistan
  • Kiribati
  • Kolumbia
  • Komory
  • Kongo
  • Korea Południowa
  • Korea Północna
  • Kosowo
  • Kostaryka
  • Kuba
  • Kuwejt
  • Laos
  • Lesotho
  • Liban
  • Liberia
  • Libia
  • Liechtenstein
  • Litwa
  • Luksemburg
  • Łotwa
  • Macedonia
  • Madagaskar
  • Malawi
  • Malediwy
  • Malezja
  • Mali
  • Malta
  • Maroko
  • Mauretania
  • Mauritius
  • Meksyk
  • Mikronezja
  • Mołdawia
  • Monako
  • Mongolia
  • Mozambik
  • Naddniestrze
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Niemcy
  • Niger
  • Nigeria
  • Nikaragua
  • Norwegia
  • Nowa Zelandia
  • Oman
  • Osetia Południowa
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestyna
  • Panama
  • Papua Nowa Gwinea
  • Paragwaj
  • Peru
  • Polska
  • Portugalia
  • Republika Południowej Afryki
  • Republika Środkowoafrykańska
  • Republika Zielonego Przylądka
  • Rosja
  • Rumunia
  • Rwanda
  • Sahara Zachodnia
  • Saint Kitts i Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Vincent i Grenadyny
  • Salwador
  • Samoa
  • San Marino
  • Senegal
  • Serbia
  • Seszele
  • Sierra Leone
  • Singapur
  • Słowacja
  • Słowenia
  • Somalia
  • Somaliland
  • Sri Lanka
  • Stany Zjednoczone
  • Suazi
  • Sudan
  • Surinam
  • Syria
  • Szwajcaria
  • Szwecja
  • Tadżykistan
  • Tajlandia
  • Tajwan
  • Tanzania
  • Timor Wschodni
  • Togo
  • Tonga
  • Trynidad i Tobago
  • Tunezja
  • Turcja
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraina
  • Urugwaj
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Watykan
  • Wenezuela
  • Węgry
  • Wielka Brytania
  • Wietnam
  • Włochy
  • Wybrzeże Kości Słoniowej
  • Wyspy Marshalla
  • Wyspy Salomona
  • Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
  • Zambia
  • Zimbabwe
  • Zjednoczone Emiraty Arabskie

Wybierz rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość:

Adres

  • Abchazja
  • Afganistan
  • Albania
  • Algieria
  • Andora
  • Angola
  • Antigua i Barbuda
  • Arabia Saudyjska
  • Argentyna
  • Armenia
  • Australia
  • Austria
  • Azerbejdżan
  • Bahamy
  • Bahrajn
  • Bangladesz
  • Barbados
  • Belgia
  • Benin
  • Belize
  • Bhutan
  • Białoruś
  • Birma
  • Boliwia
  • Bośnia i Hercegowina
  • Botswana
  • Brazylia
  • Brunei
  • Bułgaria
  • Burkina Faso
  • Burundi
  • Chile
  • Chińska Republika Ludowa
  • Chorwacja
  • Cypr
  • Cypr Północny
  • Czad
  • Czarnogóra
  • Czechy
  • Dania
  • Demokratyczna Republika Konga
  • Dominika
  • Dominikana
  • Dżibuti
  • Egipt
  • Ekwador
  • Erytrea
  • Estonia
  • Etiopia
  • Fidżi
  • Filipiny
  • Finlandia
  • Francja
  • Gabon
  • Gambia
  • Ghana
  • Górski Karabach
  • Grecja
  • Grenada
  • Gruzja
  • Gujana
  • Gwatemala
  • Gwinea
  • Gwinea Bissau
  • Gwinea Równikowa
  • Haiti
  • Hiszpania
  • Holandia
  • Honduras
  • Indie
  • Indonezja
  • Irak
  • Iran
  • Irlandia
  • Islandia
  • Izrael
  • Jamajka
  • Japonia
  • Jemen
  • Jordania
  • Kambodża
  • Kamerun
  • Kanada
  • Katar
  • Kazachstan
  • Kenia
  • Kirgistan
  • Kiribati
  • Kolumbia
  • Komory
  • Kongo
  • Korea Południowa
  • Korea Północna
  • Kosowo
  • Kostaryka
  • Kuba
  • Kuwejt
  • Laos
  • Lesotho
  • Liban
  • Liberia
  • Libia
  • Liechtenstein
  • Litwa
  • Luksemburg
  • Łotwa
  • Macedonia
  • Madagaskar
  • Malawi
  • Malediwy
  • Malezja
  • Mali
  • Malta
  • Maroko
  • Mauretania
  • Mauritius
  • Meksyk
  • Mikronezja
  • Mołdawia
  • Monako
  • Mongolia
  • Mozambik
  • Naddniestrze
  • Namibia
  • Nauru
  • Nepal
  • Niemcy
  • Niger
  • Nigeria
  • Nikaragua
  • Norwegia
  • Nowa Zelandia
  • Oman
  • Osetia Południowa
  • Pakistan
  • Palau
  • Palestyna
  • Panama
  • Papua Nowa Gwinea
  • Paragwaj
  • Peru
  • Polska
  • Portugalia
  • Republika Południowej Afryki
  • Republika Środkowoafrykańska
  • Republika Zielonego Przylądka
  • Rosja
  • Rumunia
  • Rwanda
  • Sahara Zachodnia
  • Saint Kitts i Nevis
  • Saint Lucia
  • Saint Vincent i Grenadyny
  • Salwador
  • Samoa
  • San Marino
  • Senegal
  • Serbia
  • Seszele
  • Sierra Leone
  • Singapur
  • Słowacja
  • Słowenia
  • Somalia
  • Somaliland
  • Sri Lanka
  • Stany Zjednoczone
  • Suazi
  • Sudan
  • Surinam
  • Syria
  • Szwajcaria
  • Szwecja
  • Tadżykistan
  • Tajlandia
  • Tajwan
  • Tanzania
  • Timor Wschodni
  • Togo
  • Tonga
  • Trynidad i Tobago
  • Tunezja
  • Turcja
  • Turkmenistan
  • Tuvalu
  • Uganda
  • Ukraina
  • Urugwaj
  • Uzbekistan
  • Vanuatu
  • Watykan
  • Wenezuela
  • Węgry
  • Wielka Brytania
  • Wietnam
  • Włochy
  • Wybrzeże Kości Słoniowej
  • Wyspy Marshalla
  • Wyspy Salomona
  • Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
  • Zambia
  • Zimbabwe
  • Zjednoczone Emiraty Arabskie

Oświadczenie