Zgłoś zdarzenie
w ubezpieczeniu
indywidualnym

Formularz dla ubezpieczeń grupowych

Rodzaj zdarzenia i dane osobowe Informacje na temat zdarzenia Sposób wypłaty świadczenia Załączniki

Rodzaj Zdarzenia

Rodzaj zdarzenia*	Wybierz jedną z opcji Niezdolność do samodzielnego życia lub pracy Pobyt w szpitalu / operacja Poważne zachorowanie / nowotwory Śmierć Trwałe inwalidztwo Ubezpieczenie dziecka bez przerwy (Uszkodzenie ciała) Uszkodzenie ciała

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie

Imię*
Nazwisko*

PESEL*

Nie nadano numeru PESEL

Państwo urodzenia*	Abchazja Afganistan Albania Algieria Andora Angola Antigua i Barbuda Arabia Saudyjska Argentyna Armenia Australia Austria Azerbejdżan Bahamy Bahrajn Bangladesz Barbados Belgia Benin Belize Bhutan Białoruś Birma Boliwia Bośnia i Hercegowina Botswana Brazylia Brunei Bułgaria Burkina Faso Burundi Chile Chińska Republika Ludowa Chorwacja Cypr Cypr Północny Czad Czarnogóra Czechy Dania Demokratyczna Republika Konga Dominika Dominikana Dżibuti Egipt Ekwador Erytrea Estonia Etiopia Fidżi Filipiny Finlandia Francja Gabon Gambia Ghana Górski Karabach Grecja Grenada Gruzja Gujana Gwatemala Gwinea Gwinea Bissau Gwinea Równikowa Haiti Hiszpania Holandia Honduras Indie Indonezja Irak Iran Irlandia Islandia Izrael Jamajka Japonia Jemen Jordania Kambodża Kamerun Kanada Katar Kazachstan Kenia Kirgistan Kiribati Kolumbia Komory Kongo Korea Południowa Korea Północna Kosowo Kostaryka Kuba Kuwejt Laos Lesotho Liban Liberia Libia Liechtenstein Litwa Luksemburg Łotwa Macedonia Madagaskar Malawi Malediwy Malezja Mali Malta Maroko Mauretania Mauritius Meksyk Mikronezja Mołdawia Monako Mongolia Mozambik Naddniestrze Namibia Nauru Nepal Niemcy Niger Nigeria Nikaragua Norwegia Nowa Zelandia Oman Osetia Południowa Pakistan Palau Palestyna Panama Papua Nowa Gwinea Paragwaj Peru Polska Portugalia Republika Południowej Afryki Republika Środkowoafrykańska Republika Zielonego Przylądka Rosja Rumunia Rwanda Sahara Zachodnia Saint Kitts i Nevis Saint Lucia Saint Vincent i Grenadyny Salwador Samoa San Marino Senegal Serbia Seszele Sierra Leone Singapur Słowacja Słowenia Somalia Somaliland Sri Lanka Stany Zjednoczone Suazi Sudan Surinam Syria Szwajcaria Szwecja Tadżykistan Tajlandia Tajwan Tanzania Timor Wschodni Togo Tonga Trynidad i Tobago Tunezja Turcja Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraina Urugwaj Uzbekistan Vanuatu Watykan Wenezuela Węgry Wielka Brytania Wietnam Włochy Wybrzeże Kości Słoniowej Wyspy Marshalla Wyspy Salomona Wyspy Świętego Tomasza i Książęca Zambia Zimbabwe Zjednoczone Emiraty Arabskie

Adres zamieszkania osoby zgłaszającej

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Miejscowość*
Poczta*
Kod*
Tel. do kontaktu 1
Tel. do kontaktu 2
Adres E-mail

Czy zgłaszający jest Ubezpieczonym?

Tak

Nie

Dane ubezpieczonego

Imię*
Nazwisko*

PESEL*

Nie nadano numeru PESEL

Państwo urodzenia*	Abchazja Afganistan Albania Algieria Andora Angola Antigua i Barbuda Arabia Saudyjska Argentyna Armenia Australia Austria Azerbejdżan Bahamy Bahrajn Bangladesz Barbados Belgia Benin Belize Bhutan Białoruś Birma Boliwia Bośnia i Hercegowina Botswana Brazylia Brunei Bułgaria Burkina Faso Burundi Chile Chińska Republika Ludowa Chorwacja Cypr Cypr Północny Czad Czarnogóra Czechy Dania Demokratyczna Republika Konga Dominika Dominikana Dżibuti Egipt Ekwador Erytrea Estonia Etiopia Fidżi Filipiny Finlandia Francja Gabon Gambia Ghana Górski Karabach Grecja Grenada Gruzja Gujana Gwatemala Gwinea Gwinea Bissau Gwinea Równikowa Haiti Hiszpania Holandia Honduras Indie Indonezja Irak Iran Irlandia Islandia Izrael Jamajka Japonia Jemen Jordania Kambodża Kamerun Kanada Katar Kazachstan Kenia Kirgistan Kiribati Kolumbia Komory Kongo Korea Południowa Korea Północna Kosowo Kostaryka Kuba Kuwejt Laos Lesotho Liban Liberia Libia Liechtenstein Litwa Luksemburg Łotwa Macedonia Madagaskar Malawi Malediwy Malezja Mali Malta Maroko Mauretania Mauritius Meksyk Mikronezja Mołdawia Monako Mongolia Mozambik Naddniestrze Namibia Nauru Nepal Niemcy Niger Nigeria Nikaragua Norwegia Nowa Zelandia Oman Osetia Południowa Pakistan Palau Palestyna Panama Papua Nowa Gwinea Paragwaj Peru Polska Portugalia Republika Południowej Afryki Republika Środkowoafrykańska Republika Zielonego Przylądka Rosja Rumunia Rwanda Sahara Zachodnia Saint Kitts i Nevis Saint Lucia Saint Vincent i Grenadyny Salwador Samoa San Marino Senegal Serbia Seszele Sierra Leone Singapur Słowacja Słowenia Somalia Somaliland Sri Lanka Stany Zjednoczone Suazi Sudan Surinam Syria Szwajcaria Szwecja Tadżykistan Tajlandia Tajwan Tanzania Timor Wschodni Togo Tonga Trynidad i Tobago Tunezja Turcja Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraina Urugwaj Uzbekistan Vanuatu Watykan Wenezuela Węgry Wielka Brytania Wietnam Włochy Wybrzeże Kości Słoniowej Wyspy Marshalla Wyspy Salomona Wyspy Świętego Tomasza i Książęca Zambia Zimbabwe Zjednoczone Emiraty Arabskie

Czy adres korespondencyjny jest taki sam jak zamieszkania?

Tak

Nie

Adres korespondencyjny

Ulica*
Numer domu*
Nr mieszkania
Miejscowość*
Poczta*
Kod*
Tel. do kontaktu 1
Tel. do kontaktu 2
Adres E-mail